Για όλες τις εξελίξεις που αφορούν την κυτταρική θεραπεία των Β λεμφωμάτων στην Ελλάδα μας ενημερώνει ο Σωτήριος Γ. Παπαγεωργίου, Αιματολόγος, Επίκουρος Καθηγητής Αιματολογίας στην Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ
Με τον όρο λέμφωμα, εννοούμε την κακοήθεια του λεμφικού ιστού. Το λέμφωμα εκδηλώνεται με διόγκωση των λεμφαδένων, που μπορεί να είναι ψηλαφητή ή να προκαλεί τοπικά συμπτώματα, αλλά μπορεί να προσβάλει πρακτικά οποιοδήποτε όργανο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, προκαλείται πυρετική κίνηση, ιδρώτες και σημαντική απώλεια βάρους (Β συμπτώματα). Όπως συμβαίνει και με τις υπόλοιπες κακοήθειες, η ακριβής αιτία των λεμφωμάτων δεν μπορεί συνήθως να προσδιοριστεί. Τα λεμφώματα μπορούν να προσβάλουν όλες τις ηλικίες αλλά είναι ιδιαίτερα συχνά στους ηλικιωμένους. Αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λεμφώματος έχουν οι ανοσοκατασταλμένοι, για παράδειγμα οι ασθενείς με HIV λοίμωξη.
Τα λεμφώματα διακρίνονται ανάλογα με την ιστολογική τους εικόνα σε λεμφώματα από Β κύτταρα (συχνότερα) και λεμφώματα από Τ κύτταρα (πολύ σπανιότερα). Τα Β λεμφώματα διακρίνονται περαιτέρω σε Hodgkin και non-Hodgkin, με τα τελευταία να διακρίνονται επίσης σε υψηλής και χαμηλής κακοήθειας, ανάλογα με την επιθετικότητά τους. Τα λεμφώματα υψηλής κακοήθειας χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση, ενώ τα χαμηλής κακοήθειας μπορεί να θεραπευτούν σε δεύτερο χρόνο εάν απαιτηθεί (τακτική watch and wait). Σε αντίθεση με τα υψηλής κακοήθειας λεμφώματα, έχουν την τάση να υποτροπιάζουν συχνότερα και να εμφανίζουν χρονιότητα.
Κάθε ασθενής με διόγκωση λεμφαδένων πρέπει να απευθύνεται στον αιματολόγο. Θα ακολουθήσει πλήρης κλινική εξέταση, εργαστηριακός έλεγχος και απεικονιστικές εξετάσεις για τη σταδιοποίηση της νόσου. Να σημειωθεί ότι σε αντίθεση με τα συμπαγή νεοπλάσματα (καρκίνοι), η πρόγνωση στα λεμφώματα προχωρημένου σταδίου δεν είναι το ίδιο δυσμενής και δεν αλλάζει ιδιαίτερα τις θεραπευτικές αποφάσεις. Ο κύριος λόγος που γίνεται είναι για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Η σημαντικότερη εξέταση είναι και παραμένει η βιοψία του λεμφαδένα ή άλλου προσβεβλημένου ιστού, η οποία θα καθορίσει τον ιστολογικό τύπο την περαιτέρω αντιμετώπιση.
Θεραπεία Β λεμφωμάτων στην Ελλάδα
Η θεραπεία των Β λεμφωμάτων στην Ελλάδα γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα, σε δημόσια ή ιδιωτικά νοσοκομεία. Η θεραπεία πρώτης γραμμής των Β non Hodgkin λεμφωμάτων (B-NHL) περιλαμβάνει μονοκλωνικά αντισώματα σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Τα μονοκλωνικά αντισώματα συνδέονται με συγκεκριμένα αντιγόνα που εκφράζουν τα λεμφωματικά κύτταρα και προκαλούν την καταστροφή τους είτε με άμεση κυτταροτοξική δράση, είτε με ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Αυτή ή θεραπεία είναι αποτελεσματική στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, κάποιες φορές όμως η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει ή να μην ανταποκριθεί εξαρχής στην αγωγή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, υπήρχε μέχρι πρόσφατα ένα θεραπευτικό κενό, το οποίο καλύπτεται πλέον από καινοτόμες θεραπείες.
Οι πρώτες κυτταρικές θεραπείες έλαβαν έγκριση το 2017 και συνεχώς αναδύονται νέες, ολοένα και πιο εξελιγμένες για τη θεραπεία διαφόρων ιστολογικών τύπων Β-NHL, όπως του ανθεκτικού ή υποτροπιάζοντος διάχυτου από μεγάλα Β κύτταρα του ανθεκτικού ή υποτροπιάζοντος λεμφοζιδιακού λεμφώματος και του ανθεκτικού ή υποτροπιάζοντος λεμφώματος από κύτταρα μανδύα.
Οι κυτταρικές θεραπείες είναι οι μόνες θεραπείες που μπορούν αποδεδειγμένα να οδηγήσουν σε ίαση σημαντικό ποσοστό των ασθενών αυτών. Πρόκειται για ειδικά επεξεργασμένα Τ λεμφοκύτταρα του ασθενούς που έχουν τροποποιηθεί γενετικά ώστε να στοχεύουν ειδικούς στόχους στην επιφάνεια του όγκου (Chimeric Antigen Receptor T cells – CAR-T cells). Για το σκοπό αυτό πρέπει πρώτα να απομονωθούν τα Τ λεμφοκύτταρα από την κυκλοφορία του ασθενούς, να αποσταλούν σε εξειδικευμένα εργαστήρια όπου γίνεται η επεξεργασία τους και να επαναχορηγηθούν στον ασθενή.
Τα κέντρα όπου γίνεται η συλλογή και η χορήγηση των κυτταρικών αυτών θεραπειών πρέπει να πληρούν αυστηρές προδιαγραφές και να φέρουν τη σχετική πιστοποίηση. Στην Ελλάδα, θεραπεία λεμφωμάτων με CAR-T cells γίνεται στην Αθήνα στα νοσοκομεία «Ευαγγελισμός», «Λαϊκό», «Αττικόν» και «Άγιος Σάββας», στο νοσοκομείο «Παπανικολάου» της Θεσσαλονίκης, στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Πάτρας και στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Ηρακλείου.
Επίσης, την τελευταία διετία έχουν λάβει έγκριση και χρησιμοποιούνται τα διειδικά (bispecific) αντισώματα για τη θεραπεία των ασθενών με υποτροπιάζον/ανθεκτικό Β-NHL. Σε αντίθεση με τα μονοκλωνικά αντισώματα, αυτά αναγνωρίζουν δύο στόχους: Ο ένας στην επιφάνεια του όγκου και ο άλλος στην επιφάνεια εξειδικευμένων κυττάρων του ανοσοποιητικού, των Τ λεμφοκυττάρων.
Έτσι φέρνουν σε επαφή τα Τ λεμφοκύτταρα με τα λεμφωματικά κύτταρα με αποτέλεσμα την καταστροφή τους από τα Τ λεμφοκύτταρα. Η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει συγκριθεί άμεσα με αυτή των CAR-T cells και επί του παρόντος αποτελούν μια σημαντική θεραπευτική επιλογή στη θεραπεία των Β-NHL ασθενών που δεν είναι επιλέξιμοι για CAR-T cells ή στους οποίους έχει αστοχήσει η θεραπεία με CAR-T cells.
Τόσο οι κυτταρικές θεραπείες με CAR-T cells όσο και οι θεραπείες με διειδικά αντισώματα είναι πλήρως αποζημιούμενες από τον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), εφόσον έχει προηγηθεί σχετική αίτηση που υποβάλει ο θεράπων ιατρός στο Σύστημα Ηλεκτρονικής Προέγκρισης (ΣΗΠ). Μέχρι σήμερα έχουν προσφέρει σημαντική βοήθεια σε μεγάλο αριθμό ασθενών με ανθεκτικά B-NHL, ενώ ελέγχονται σε κλινικές μελέτες σε πρωιμότερες γραμμές θεραπείας.
Πηγή: ygeiamou
