Το πόρισμα εντοπίζει αστοχίες ή ενδεχόμενες αστοχίες στο πεδίο, που δείχνουν κακό συντονισμό – Αφήνει ανοιχτό το ζήτημα της ύπαρξης κάποιου εύφλεκτου υλικού
Οι περισσότερες απώλειες προκλήθηκαν από τη σφοδρή σύγκρουση, καθώς τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα να αντέχουν συγκρούσεις άνω των 36 km/h. Δεν υπήρξαν μέτρα ενεργητικής ασφάλειας για τον περιορισμό της καταστροφής.
Η πυρόσφαιρα που δημιουργήθηκε μετά τη σύγκρουση, αν και υπό διερεύνηση, φαίνεται να προκλήθηκε από άγνωστη εύφλεκτη ουσία. Δεν υπήρχαν αυστηρότερες προδιαγραφές για αντιπυρικά υλικά στα βαγόνια, κάτι που θα μπορούσε να αυξήσει τις πιθανότητες επιβίωσης των επιβατών.
Επιπλέον, δεν υπήρξε έγκαιρη παροχή ψυχολογικής υποστήριξης στους επιζώντες, αυξάνοντας τον κίνδυνο σοβαρού μετατραυματικού στρες (PTSD). Έρευνα έδειξε ότι τουλάχιστον 22 άτομα εμφάνισαν σοβαρά συμπτώματα. Η έλλειψη κατάλληλης διαχείρισης κρίσεων επιδείνωσε τις συνέπειες για τους εμπλεκόμενους.
Ανεπάρκεια ελέγχου και Ρυθμιστικών Αρχών
Η διαχείριση του δυστυχήματος ανέδειξε σοβαρές ελλείψεις στον συντονισμό των αρμόδιων υπηρεσιών. Δεν υπήρξε ενιαίο επιχειρησιακό σχέδιο αντίδρασης, με αποτέλεσμα κάθε υπηρεσία να λειτουργεί αυτόνομα, χωρίς συνεργασία.
Η χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης δεν έγινε σωστά, οδηγώντας σε απώλεια κρίσιμων αποδεικτικών στοιχείων. Το Σχέδιο Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών δεν εφαρμόστηκε αποτελεσματικά, ενώ ποτέ δεν είχαν γίνει ασκήσεις προετοιμασίας για σιδηροδρομικά ατυχήματα.
Η αρχική συλλογή δεδομένων ήταν ελλιπής, περιορίζοντας τη δυνατότητα πλήρους κατανόησης των αιτιών και των παραγόντων που οδήγησαν στην τραγωδία. Οι αδυναμίες αυτές ανέδειξαν την ανάγκη για σαφή επιχειρησιακή δομή, ώστε οι Αρχές να μπορούν να ανταποκριθούν αποτελεσματικά σε μελλοντικές κρίσεις, αποτρέποντας περαιτέρω απώλειες και ενισχύοντας την ασφάλεια του σιδηροδρομικού δικτύου.
Η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ) δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ κατά την αδειοδότησή του. Αν και αργότερα έγιναν επισημάνσεις, δεν υπήρξε άμεση παρέμβαση για τη βελτίωση της ασφάλειας.
Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Σιδηροδρόμων είχε εντοπίσει ελλείψεις στην επιτήρηση των εταιρειών, ωστόσο η εφαρμογή διορθωτικών μέτρων ήταν αργή. Η έλλειψη αυστηρού πλαισίου συμμόρφωσης αύξησε τον κίνδυνο νέων δυστυχημάτων.
Απαιτείται ενίσχυση της εποπτείας και ταχύτερη εφαρμογή των κανόνων ασφαλείας, ώστε να διασφαλιστεί η ορθή λειτουργία του σιδηροδρομικού δικτύου και να αποφευχθούν παρόμοιες τραγωδίες στο μέλλον.
Προτάσεις για βελτίωση της ασφάλειας
Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ εξέδωσε 17 συστάσεις ασφαλείας για τη βελτίωση του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος. Κεντρικός άξονας είναι η ενίσχυση της επιτήρησης, της εκπαίδευσης προσωπικού και των συστημάτων ασφαλείας.
Το υπουργείο Μεταφορών καλείται να διασφαλίσει την εφαρμογή ενός στρατηγικού σχεδίου δράσης, παρέχοντας τους απαραίτητους πόρους. Ο ΟΣΕ πρέπει να προχωρήσει σε τακτική αξιολόγηση της ικανότητας του προσωπικού, να βελτιώσει την παρακολούθηση της απόδοσης των σταθμαρχών και να διασφαλίσει την προληπτική συντήρηση των υποδομών.
Η Hellenic Train πρέπει να ενισχύσει την εκπαίδευση των μηχανοδηγών, ενώ η ΡΑΣ οφείλει να δημιουργήσει σύστημα αναφοράς συμβάντων και να βελτιώσει την εποπτεία της. Προτείνεται, επίσης, η ανάπτυξη σχεδίου αντιμετώπισης κρίσεων, ώστε να διασφαλιστεί αποτελεσματική διαχείριση μελλοντικών ατυχημάτων και ταχεία παροχή βοήθειας.
Η υλοποίηση αυτών των προτάσεων είναι κρίσιμη για την ασφάλεια και τη βιωσιμότητα των ελληνικών σιδηροδρόμων.
Υπουργείο Υποδομών και Μεταφορών: «Το πόρισμα αναγνωρίζει τις κινήσεις μας»
Το υπουργείο Υποδομών και Μεταφορών εξέδωσε ανακοίνωση σχετικά με το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη. Σύμφωνα με την ανακοίνωση, το πόρισμα εκπονήθηκε με πλήρη ανεξαρτησία, διαφάνεια και πρόσβαση σε όλα τα διαθέσιμα στοιχεία, με στόχο την ενίσχυση της σιδηροδρομικής ασφάλειας.
Το υπουργείο τόνισε ότι ο ρόλος του ήταν υποστηρικτικός, παρέχοντας πόρους και ενημερωτικό υλικό, ενώ απέφυγε οποιαδήποτε παρέμβαση στη διαδικασία διερεύνησης. Το πόρισμα αναλύει τα αίτια του δυστυχήματος, τις χρόνιες παθογένειες του σιδηροδρομικού συστήματος, την επίδραση της οικονομικής κρίσης και την ανάγκη βελτίωσης της εκπαίδευσης και της στελέχωσης. Παράλληλα, καταγράφει τις πρωτοβουλίες που έχουν ληφθεί από την κυβέρνηση για την αναβάθμιση της ασφάλειας των μεταφορών και προχωρά σε συστάσεις προς τον ΟΣΕ και τη Hellenic Train.
Το υπουργείο επισημαίνει ότι το πόρισμα επιβεβαιώνει τα ευρήματα της Έκθεσης του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων (ERA) και ότι οι προτάσεις του ενσωματώνονται στο Σχέδιο Δράσης για την Ασφάλεια και τη Διαλειτουργικότητα, το οποίο εφαρμόζεται υπό την εποπτεία της Ευρωπαϊκής Επιτροπής. Το Σχέδιο Δράσης, που βρίσκεται σε εξέλιξη, περιλαμβάνει πέντε βασικές θεματικές ενότητες, μεταξύ των οποίων η βελτίωση της σιδηροδρομικής ασφάλειας, η οργανωτική μεταρρύθμιση του σιδηροδρομικού τομέα και η ενίσχυση του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Από την ηλεκτρονική εφημερίδα Political
