Γιατί η ασφαλιστική εταιρία ενδέχεται να αρνηθεί την κάλυψη μιας ιατρικής πράξης; Πώς προλαμβάνονται τέτοιες περιπτώσεις;

Παρά τη μεγάλη δραστηριότητα των ασφαλιστικών εταιρειών στον τομέα των προγραμμάτων υγείας και τη συνεπή απόδοσή τους στις αποζημιώσεις των ασφαλισμένων, παρατηρούνται ορισμένες δυσχέρειες. Ανακύπτουν, συγκεκριμένα, «αρνήσεις» ή ασυμφωνίες από τις εταιρείες, κυρίως για ορισμένες σύγχρονες ιατρικές πράξεις ή εγκρίσεις επεμβάσεων, προκαλώντας δυσαρέσκεια και αναγκάζοντας τους ασφαλισμένους να αναζητήσουν λύσεις για να διεκδικήσουν το δίκιο τους. Παρά το γεγονός ότι στις περισσότερες περιπτώσεις οι ασφαλισμένοι δικαιώνονται, συχνά χρειάζεται να κινητοποιηθούν νομικά ή να υποβάλουν καταγγελίες, αφήνοντας μια αρνητική εντύπωση που μπορεί να βλάπτει τη γενική εικόνα της ιδιωτικής ασφάλισης και ειδικά των εταιρειών.

Χαρακτηριστικό παράδειγμα μιας τέτοιας στάσης είναι η περίπτωση ασφαλισμένου που έλαβε από τον γιατρό του βεβαίωση ότι η αναγκαία χειρουργική επέμβαση έπρεπε να γίνει με τη μέθοδο της ρομποτικής. Όταν ενημέρωσε την ασφαλιστική του εταιρεία, εκείνη αρνήθηκε να εγκρίνει τη συγκεκριμένη μέθοδο, δημιουργώντας μεγάλη ταλαιπωρία στον ασφαλισμένο. Παρόμοιες «γκρίζες ζώνες» εμφανίζονται συχνά και σε άλλες ιατρικές πράξεις και νοσηλείες, όπου οι ασφαλιστικές ενδέχεται να εκφράσουν αρχικά άρνηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι δυσαρεστημένοι ασφαλισμένοι καταφεύγουν στη νομική οδό ή προχωρούν σε καταγγελία στη Γενική Γραμματεία Καταναλωτή ή στον Συνήγορο του Καταναλωτή. Στο τέλος, συνήθως δικαιώνονται, καθώς οι ασφαλιστικές υποχωρούν και εγκρίνουν την αποζημίωση.

Προκειμένου να αποφεύγονται τέτοια προβλήματα, η σωστή διαδικασία για έναν ασφαλισμένο είναι να ενημερώνει εκ των προτέρων την εταιρεία για την πρόθεσή του να κάνει χρήση του ασφαλιστικού του συμβολαίου, εφόσον δεν πρόκειται για επείγον περιστατικό. Μόλις λάβει την απαραίτητη έγκριση, μπορεί να προχωρήσει τη διαδικασία, εξασφαλίζοντας τη βεβαιότητα της αποζημίωσής του.

Πηγή: Ygeiamou.gr